Энэ нь “Ослын мөрдөн шалгах техник” товхимол-цувралын II хэсэг. Эхний хэсэгт ослын үндсэн ойлголт, онолын түүхийг авч үзсэн бол энэ удаад “нотлох баримт цуглуулах” практик арга зүй, ярилцлага хийх техник, шалтгаант шинжилгээний үндсэн зарчмуудыг хураангуйлж байна.
5-р бүлэг: Мөрдөн шалгах арга зүй — осолд бэлэн байна уу?
Осол мөрдөн шалгах ажлыг үр дүнтэй хийхийн тулд осол гарахаас өмнө бэлтгэл ажлыг хангасан байх шаардлагатай: бичгээр баталсан осол мөрдөн шалгах бодлого, онцгой байдлын үйл ажиллагааны төлөвлөгөө, хоёр түвшний сургалт (бүх ажилчид мэдэгдэх ёстойг ойлгосон байх, мөрдөн шалгагчид ярилцлага/шинжилгээнд тусгайлан сургагдсан байх), мөн мөрдөн шалгах иж бүрдэл (камер, соотын хэмжигч, бээлий, гэрэлтүүлэг, хориглох тууз, бүртгэх маягт).
Осол мэдэгдсэний дараа эхлээд онцгой байдлын хариу арга хэмжээ авна — энэ нь мөрдөн шалгалтаас урьтаж, дээгүүр тавигдана: (1) ослын талбайг тусгаарлах (тоног төхөөрөмж унтраах, эрчим хүч таслах), (2) гэмтэгсэд тусламж үзүүлэх. Гол зарчим: нотлох баримтыг хадгалах нь чухал ч хохирогчид тусламж үзүүлэхэд саад болох ёсгүй — хүний амь нас, эрүүл мэнд үргэлж эхний ээлжинд тавигдана.
Нотлох баримт цуглуулах: дөрвөн төрлийн “4 P” зарчим
Талбайг хашиж хориглох, зураг авах (цаг агаар нотлох баримтыг хурдан өөрчилж болохыг анхаарах), авран хамгаалагчидтай яаралтай ярилцлага хийх, баримтыг үнэлэх, диаграм зурах — эдгээр нь нотлох баримтыг хамгаалах үндсэн алхмууд. Нотлох баримтыг дөрвөн төрөлд ангилдаг:
1. Биет баримт — харагдах (унтраалга асаалттай эсэх), шинжилгээний (лабораторид шалгуулах), угсрах/пазл (хэлтэрхийлсэн эд ангиудыг угсрах) гэсэн гурван дэд ангилалтай.
2. Цаасан баримт — журам, заавар, сургалтын болон засвар үйлчилгээний бүртгэл, өмнөх ослын тэмдэглэл. Доод түвшнээс дээш чиглэлээр шалгах нь зөв дараалал.
3. Хүний баримт — гэрчийн бичгэн тайлбар, ярилцлага.
4. Гэрэл зургийн баримт — юуг ч хөдөлгөхөөс өмнө авах, боломжтой бол видеоор баримтжуулах.
Ярилцлага хэрхэн зөв хийх вэ
Гэрч бүрийг тусад нь, нээлттэй асуултаар эхлүүлж, төвийг сахисан орчинд ярилцах нь зөв арга зүй. Чухал зөвлөмжүүд:
1. Ярилцлагын зорилгыг тайлбарлаж, тухайн хүнийг тайвшруулах
2. Богино, шуурхай асуултын оронд нээлттэй асуултаас эхэлж, өөрийн үгээр өгүүлэх боломж олгох
3. Тэмдэглэл хөтөлж, чухал зүйлийг давтан асуух
4. “Юу шалтгаан болсон гэж бодож байна, юу хийсэн бол сэргийлж болох байсан бэ” гэж асуух
5. Хэн худал, хэн үнэн хэлж байгааг таних гэсэн бодолгүйгээр ярилцлага хийх — ажилчдын дийлэнх нь үнэнч байдаг
Нотлох баримт цуглуулахыг хэзээ зогсоох вэ гэдэгт тодорхой дүрэм байхгүй — ослын дараалал, шалтгаант хүчин зүйлийг тодорхойлж, залруулах арга хэмжээг боловсруулахад хангалттай мэдээлэл цугларсан үед аналитик шинжилгээнд шилжих цаг болно.
6-р бүлэг: Аналитик үйл явц
“Нотлох баримтыг цуглуулж, ослын дарааллыг тогтоосны дараа шалтгаант шинжилгээ эхэлдэг” — энэ нь зөвхөн ил тод шалтгааныг бус, системийн шалтгааныг бүрэн олж илрүүлэх зорилготой. Хэрэв зөвхөн гадаргуугийн шалтгааныг арилгавал, тухайн осол өөр ажилтантай дахин давтагдах магадлалтай.
“5 удаа яагаад” (5 Whys) техник
Шалтгаан хайхаа хаана зогсоохоо мэдэхгүй байх нь мөрдөн шалгагчдын түгээмэл асуудал. Үүнд ашигладаг энгийн арга — асуудлын үндсэн шалтгаанд хүрэх хүртэл “Яагаад?” гэж таван удаа дараалан асуух. Жишээ нь:
Хоолой хөл дээр унасан → Яагаад? Гараас гулгасан → Яагаад? Норсон байсан → Яагаад? Усны нүхэнд байсан → Яагаад? Өнөөдөр эрт бороо орсон.
Шалтгаан ба шалтгаант хүчин зүйл нь олон түвшинд оршдог: ажилтан, тоног төхөөрөмж → ахлагч → удирдлага, удирдлагын систем → байгууллагын соёл. Жишээ нь, ажилтан цоожлон тэмдэглэх журам (lockout/tagout) мөрдөөгүйгээс осол гарсан гэвэл: доод түвшний шалтгаан нь ажилтан журмыг мөрддөггүй явдал, харин дээд түвшний шалтгаан нь удирдлага тэр журмыг хэрэгжүүлж, хяналт тавиагүй явдал юм. Зөвхөн доод түвшинд засвар хийвэл тухайн ажилтан дахин ижил осолд өртөх магадлал багасна, харин удирдлагын түвшинд бодлого гаргаж, бүх ажилтныг сургавал ижил төстэй олон осолоос давхар сэргийлэх боломжтой.
Аюул ба доголдлын ялгаа
Аюул (hazard) — гэмтэл учруулах потенциалтай зүйл (жишээ нь ширээний хурц ирмэг). Доголдол (failure) — хүн, тоног төхөөрөмж, орчны зүгээс буруу зүйл болсныг илэрхийлнэ; гэмтэл учруулах потенциалтай бол тухайн доголдол аюул ч мөн гэж тооцогдоно. Жишээ нь машины батерей цэнэггүй болох нь зүгээр нэг доголдол, харин явж байхад дугуй дэлбэрэх нь доголдол бөгөөд аюул хоёулаа.
Таван үндсэн аналитик техникийн товч тойм
1. Үйл явдал ба шалтгаант хүчин зүйлийн шинжилгээ — үйл явдлыг цаг хугацааны дарааллаар диаграмаар буулгах
2. Өөрчлөлтийн шинжилгээ — “хэвийн” нөхцөл ба ослын агшны нөхцөлийг харьцуулах
3. Саадын (хамгаалалтын) шинжилгээ — инженерийн, удирдлагын саад/хамгаалалтуудыг үнэлэх
4. Модон шинжилгээ — шалтгаан-үр дагаврыг мод шиг бүтэцтэй диаграмаар задлах
5. Шалтгаан-үр дагаврын шинжилгээ (загасны яс) — боломжит бүх шалтгааныг ангилж харуулах диаграм
Эдгээр техникийг хэд хэдийг нь хослуулан ашиглах нь мөрдөн шалгалтын нарийвчлал, үнэн зөв байдлыг сайжруулдаг. Дараагийн хэсэгт эдгээр таван техникийг тус тусад нь, жишээтэй хамт дэлгэрэнгүй авч үзнэ.
Ослын шалтгааны үндсэн ойлголт, ослын онолын түүхийг эхний хэсгээс үзнэ үү: “Осол мөрдөн шалгах техник: I хэсэг”.
Эх сурвалж: Jeffrey S. Oakley, Ph.D., CSP, “Accident Investigation Techniques: Basic Theories, Analytical Methods, Applications,” 2nd Edition, American Society of Safety Engineers (ASSE). Товч, дасан зохицуулсан орчуулга — HSE Tumenbayar.T
Эх сурвалж https://www.assp.org/