“Ослын мөрдөн шалгах техник” товхимол-цувралын IV хэсэгт аналитик техникийн дараагийн хоёр аргыг авч үзье: “өөрчлөлтийн шинжилгээ” (Change Analysis) болон Хамгаалалтын шинжилгээ (Barrier Analysis). Эдгээр нь өмнөх III хэсэгт үзсэн Үйл явдал ба шалтгаант хүчин зүйлийн шинжилгээг нэмж баяжуулах, эсвэл дангаараа энгийн осолд ашиглах боломжтой арга юм.
8-р бүлэг: Өөрчлөлтийн шинжилгээ (Change Analysis)
Ихэнх осол өөрчлөлттэй холбоотой байдаг — өөрчлөлт нь ахиц дэвшлийн зайлшгүй хэсэг боловч заримдаа гамшигт хүргэдэг. Өөрчлөлтийн шинжилгээ-г хоёр байдлаар ашиглаж болно:
1. Урвуу (reactive) — осол болсны дараа мөрдөн шалгагч осол хүргэсэн үйл явдлуудыг эргэн харж, санамсаргүй буюу хүсээгүй өөрчлөлт юу байсныг тодорхойлно (“Энэ удаад ажлыг ямар өөр байдлаар гүйцэтгэсэн бэ?”).
2. Урьдчилан сэргийлэх (proactive) — шинэ (төлөвлөгдсөн) өөрчлөлт системд орж ирэхэд ямар шинэ эрсдэл үүсгэхийг урьдчилан тодорхойлно. Энэ хэлбэрийг өөрчлөлтийн менежмент (Management of Change) шаарддаг процессын аюулгүй байдлын дүрэм журамд өргөн ашигладаг.
Аргын үндсэн логик нь: осол болсон дараалал болон түүнтэй төстэй, осол болоогүй дарааллыг харьцуулж, зөрүүг олсноор осолын шалтгааныг тодорхойлох. Энэ арга ялангуяа энгийн, өдөр тутмын давтагдах ажлын явцад болсон осолд хамгийн үр дүнтэй.
Харьцуулах гурван арга
Осолтой дарааллыг дараах гурван “осолгүй” нөхцөлтэй харьцуулж болно:
1. “Осолгүй” нөхцөл байдал — тухайн ажлыг өмнө нь осолгүйгээр хэрхэн хийж байсан.
2. Компанийн журам, дүрэм — тухайн ажлыг компанийн албан ёсны бодлого журмын дагуу хэрхэн хийх ёстой байсан.
3. “Идеал” нөхцөл байдал — тухайн ажлыг хамгийн зөв, боломжийн нөхцөлд хэрхэн хийх ёстойг тодорхойлсон дүрслэл.
Осолтой дараалал дахь бүх үйл явдал, нөхцлийг харгалзах осолгүй дарааллын үйл явдал, нөхцөлтэй нэг бүрчлэн харьцуулж, “Хэн оролцсон бэ? Юу болсон бэ? Хэзээ, хаана, хэрхэн болсон бэ?” гэсэн асуултуудыг тавина. Ажлыг 4 баганатай ажлын хуудсаар гүйцэтгэдэг: (1) осолтой дараалал, (2) харьцуулж буй осолгүй дараалал, (3) хоёрын ялгаа/өөрчлөлт, (4) тухайн ялгаа эцсийн үр дүнд хэрхэн нөлөөлснийг дүн шинжилгээ хийж бичих.
Номын “Боб загас барих” энгийн жишээнд: Боб 20 жил өдөр бүр амжилттай загасчилж байгаад нэг өдөр юу ч барьсангүй. Адилхан газар, дэгээний хэмжээ, цагаар явсан ч цорын ганц ялгаа нь өөр төрлийн идэш ашигласан явдал байв. Гэвч бодит мөрдөн шалгалт үүгээр зогсохгүй — “яагаад идэш өөрчлөгдсөн бэ?” гэдгийг цааш гүнзгийрүүлэн судлах шаардлагатай.
9-р бүлэг: Хамгаалалтын шинжилгээ (Barrier Analysis)
Хамгаалалтын шинжилгээний үндсэн загвар нь гурван элементээс бүрдэнэ — Аюул-Хамгаалалт-Бай (Hazard-Barrier-Target, HBT):
1. Аюул (Hazard) — хохирол учруулж болзошгүй эрчим хүч, эх үүсвэр (цахилгаан, өндөр, машин механизм, химийн бодис).
2. Бай (Target) — тухайн аюулаас хохирол хүлээж болзошгүй хүн, эд хөрөнгө, орчин.
3. Хамгаалалт (Barrier) — аюул ба байн хооронд байрлаж, аюулыг байтай харьцахаас сэргийлэх бүх төрлийн хэрэгсэл, дүрэм, журам, дадал.
Хэрэв аюул баид хүрсэн бол энэ нь заавал нэг буюу хэд хэдэн хамгаалалт байгаагүй, ажиллаагүй, эсвэл ашиглагдаагүй гэсэн үг. Хамгаалалтыг гурван байдлаар ангилдаг:
1. Ажиллаагүй (failed) — хамгаалалт байсан, ажиллаж байсан ч осолыг сэргийлж чадаагүй.
2. Ашиглагдаагүй (not used) — хамгаалалт бэлэн байсан ч ажилтан ашиглаагүй.
3. Байгаагүй (did not exist) — осолын үед тухайн хамгаалалт огт байгаагүй.
Мөн хамгаалалтыг хатуу (инженерийн) — физик саад (machine guard, PPE) — болон зөөлөн (админ) — бодлого, журам, сургалт, хяналт — гэж ялгадаг. Энэ ялгаа чухал, учир нь инженерийн хамгаалалт бүтэлгүйтэх нь ихэвчлэн зохион бүтээлтийн асуудал (инженер, засварын алба засах), харин админ хамгаалалт бүтэлгүйтэх нь удирдлагын системийн асуудал (удирдлага засах) байдаг.
Автопогрузчик-шатны жишээн дээр (I, II хэсэгт дурдсан) аюул нь автопогрузчикт мөргүүлэх/өндрөөс унах, бай нь ажилтан (супервайзер) байв. Тодорхойлогдсон таван хамгаалалт (хуваарь/хянан шалгалт, ажлын журам, хашаа/түгжээ, харилцаа холбоо, супервайзерын сургалт) бараг бүгд ашиглагдаагүй эсвэл ажиллаагүй байсан нь энэ ослыг тайлбарлаж чадсан.
Товхимолын өмнөх хэсгүүдийг манай сайтаас үзнэ үү: I хэсэг, II хэсэг, III хэсэг. Дараагийн V хэсэгт Модын шинжилгээ (Fault Tree, MORT) болон Шалтгаан-үр дагаврын шинжилгээ (Fishbone, 5 Whys)-г авч үзнэ.
Эх сурвалж: Jeffrey S. Oakley, Ph.D., CSP, “Accident Investigation Techniques: Basic Theories, Analytical Methods, Applications,” 2nd Edition, American Society of Safety Professionals (ASSP). Товч, дасан зохицуулсан орчуулга — Т.Түмэнбаяр.
