“Ослын мөрдөн шалгах техник” товхимол-цувралын III хэсэгт аналитик техникүүдийн эхнийх, хамгийн өргөн хэрэглэгддэг арга — “шалтгаант хүчин зүйлийн шинжилгээ” (Events and Causal Factors Analysis)-г авч үзье. Энэ арга бол ослын бүх үйл явдал, нөхцөл байдлыг цаг хугацааны дарааллаар графикаар харуулж, дараа нь задлан шинжилж шалтгааныг тодорхойлох цогц арга юм.
7-р бүлэг: Үйл явдал ба шалтгаант хүчин зүйлийн шинжилгээ
Энэ аргын гол давуу тал нь: мөрдөн шалгалтын явцад олдоогүй “цоорхой” мэдээллийг илрүүлэх (бүх зүйл цаг хугацааны дарааллаар байрлах тул юу дутуу байгаа нь тод харагддаг), ганц бус олон шалтгааныг зэрэг илрүүлэх боломж, санах ойд тулгуурлахгүй баримтад тулгуурласан баримтжуулалт, тайлан бичихэд бэлэн бүтэц. Схемийг осолтой холбоотой баримт цуглуулж эхэлмэгц, шууд бүтээж эхлэх нь чухал — эцэст нь бүтээхээр төлөвлөж болохгүй.
Схем бүтээх журам
Схем дээр гурван төрлийн мэдээлэл бичигдэнэ:
1. Үйл явдал (events) — тодорхой цаг, огноотой болсон явдал. Өгүүлбэрээр (нэр үг + үйл үг хэлбэрээр, жишээ нь: “Билл алх унагав”) бичиж, доод хэсэгт цаг/огноо, эх сурвалжийг тэмдэглэнэ.
2. Нөхцөл байдал (conditions) — тухайн үйл явдлын үед байсан орчин нөхцөл, эсвэл болоогүй үйл явдал (жишээ нь: ажилтан цоожлолт/тэмдэглэгээ (lockout/tagout) тавиагүй). Үйл явдал, нөхцөлийг өөр өнгийн тэмдэглэлээр ялгаж бичнэ.
3. Осол өөрөө — эцсийн үр дагавар болох тохиолдол.
Нэмж, батлагдаагүй (assumed) үйл явдал-ыг өөр өнгөөр ялгаж, нэмэлт баталгаажуулалт хэрэгтэйг санагдуулна; зэрэг болсон үйл явдал-ыг хоёр дахь дарааллыг эхнийхийн шууд доор байрлуулж харуулна; мэдээллийн зөрчилтэй тохиолдолд (гэрчийн үг, бүртгэл хоорондоо зөрөх үед) эх сурвалжийг тэмдэглэсэн байх нь аль нь илүү найдвартай болохыг шийдэхэд тусална.
Практик зөвлөмжүүд
1. Мэдээллээр дүүргэ — хэлбэр загварт хэт анхаарахгүйгээр аль болох их мэдээлэл оруулах.
2. Орон зай гарга — том, төвөгтэй осолд схем өдөр бүр өсөж томордог тул хана эсвэл том ширээ бэлдэх.
3. Өргөтгөх зай үлдээ — шинэ мэдээлэл орж ирэх үед бүх зүйлийг зөөхгүйн тулд үйл явдлын хооронд зай үлдээх.
4. Цагийн тэмдэг байрлуул — төвөгтэй осолд өдөр, цаг, минутын тэмдэглэгээг ханан дээр байрлуулах.
5. Схемийг архивла — дүн шинжилгээ дууссаны дараа тэмдэглэлүүдийн дарааллыг алдагдуулахгүйгээр компьютерт оруулан хадгалах.
6. Тайлангийн үндэс болгож ашигла — тайланд дүгнэх схем хийхдээ гол 10–15 үйл явдлыг сонгож, тэдгээрт заавал бүх шалтгаант хүчин зүйлийг оруулна. Бүдэг мэт санагдсан үйл явдлыг бүү алгас — заримдаа тэдгээр нь чухал шалтгаант хүчин зүйл болдог.
Жишээ сценарийн тайлбар
Номын “автопогрузчик шат мөргөх” жишээн дээр бодит байдал дээр хоёр тусдаа осол (автопогрузчик шатанд мөргөсөн, удирдагч шатнаас унасан) байгаа боловч аль алиных нь мөрдөн шалгалт ижил шалтгаант хүчин зүйлд хүргэдэг тул хохирол учирсан ослыг (удирдагч унасан) үндсэн осол гэж авч үздэг. Схемийн эхний шатанд зөвхөн одоогоор мэдэгдэж буй үйл явдал, нөхцлийг оруулж, дараагийн бүлгүүдэд (Өөрчлөлтийн шинжилгээ, Хамгаалалтын шинжилгээ гэх мэт) нэмэлт дүн шинжилгээ хийх тусам схем улам бүрэн болж өргөжинө. Энэ нь ийм схем нь нэг удаагийн ажил биш, харин мөрдөн шалгалтын туршид тасралтгүй баяжуулагддаг “амьд баримт бичиг” гэдгийг харуулж байна.
Товхимолын өмнөх хэсгүүдийг манай сайтаас үзнэ үү: I хэсэг — Ослын онол, танилцуулга болон II хэсэг — Нотлох баримт цуглуулах. Дараагийн IV хэсэгт Өөрчлөлтийн шинжилгээ (Change Analysis) болон Хамгаалалтын шинжилгээ (Barrier Analysis)-г авч үзнэ.
Эх сурвалж: Jeffrey S. Oakley, Ph.D., CSP, “Accident Investigation Techniques: Basic Theories, Analytical Methods, Applications,” 2nd Edition, American Society of Safety Professionals (ASSP). Товч, дасан зохицуулсан орчуулга — Т.Түмэнбаяр.
