“Осол мөрдөн шалгах” ажил бол ХАБЭА-н мэргэжилтний хамгийн чухал үүргийн нэг. Энэхүү товхимол нь Jeffrey S. Oakley-гийн “Accident Investigation Techniques” (ASSE, 2nd Edition) номын товч, дасан зохицуулсан орчуулга бөгөөд хэд хэдэн хэсэгт хуваан цуврал байдлаар хүргэх болно. Эхний хэсэгт ослын үндсэн ойлголт, мөрдөн шалгах ажлын зорилго, ослын онолын түүх, аналитик аргачлалын үндэс суурийг багтаав.
Хэсэг I: Ослын дарааллын танилцуулга
Осол дур мэдэн болдоггүй — түүнд үргэлж шалтгаан байдаг бөгөөд осол мөрдөн шалгах ажлын гол зорилго нь яг тэр шалтгааныг олж тогтоох явдал юм. Шалтгааныг олох эхний алхам бол ослын өмнө болон явцад өрнөсөн үйл явдлын дараалал юуг илэрхийлж байгааг судлах явдал юм.
Энэ хэсгийн зорилтууд:
1. Ослууд нь үйл явдлын дараалалтай байдгийг ойлгож, тухайн дарааллыг тодорхойлж чаддаг болох
2. Ослын хэд хэдэн онол-загварыг мэдэж, тэдгээрийг ослын дараалалд хэрхэн хэрэглэдгийг ойлгох
3. Ихэнх осол нэгээс олон шалтгаантай байдгийг анхаарч байх
4. Осол задлан шинжилж, аналитик хандлагаар мөрдөн шалгах чадвартай болох
1-р бүлэг: Осол гэж юу вэ?
Мөрдөн шалгах ажлын хүрээнд осол гэдэг нь тодорхой утгатай техникийн нэр томьёо: осол гэдэг нь санамсаргүй бэртэл гэмтэл, амь нас хохирол, эсвэл эд хөрөнгийн хохирол үүсгэсэн үйл явдлуудын дарааллын тодорхой цэг юм. Энэ тодорхойлолт нь ослыг ганц тохиолдол биш, харин үйл явдлын дараалал гэж үздэгээрээ онцлог бөгөөд яг энэ л ойлголт нь аналитик мөрдөн шалгах аргачлалын үндэс суурь болно.
Осолд дөхсөн тохиолдол гэдэг нь бэртэл гэмтэл, нас баралт эсвэл эд хөрөнгийн хохирол учруулах боломжтой байсан ч тохиолдоогүй үйл явдлын дараалал юм — үүнийг ослын нэгэн адил, ижил түвшинд мөрдөн шалгах шаардлагатай. Хажуугаас нь хараад “чи азтай юм аа” гэж хэлж болохуйц явдал бол тэр нь осолд дөхсөн тохиолдол юм. Осол болон осолд дөхсөн тохиолдлын цорын ганц ялгаа нь заримдаа хэдхэн сантиметр, хэдхэн секунд, эсвэл зүгээр л азын асуудал байдаг.
Шалтгаант хүчин зүйл гэдэг нь ослыг үүсгэсэн шалтгаан — үйл явдал буюу нөхцөл байдал юм (зарим ном үүнийг “үндсэн шалтгаан” гэж нэрлэдэг). Энэ нь суурь түвшинд (ажилтан, тоног төхөөрөмж), дунд түвшинд (хяналт, ахлагч), эсвэл дээд удирдлагын түвшинд байж болно. Залруулах арга хэмжээ нь ослыг дахин давтагдахаас сэргийлэх зорилгоор авах арга хэмжээ бөгөөд шалтгаант хүчин зүйл бүр өөрийн түвшинд тохирсон залруулах арга хэмжээтэй холбогддог.
Олон мэргэжилтэн “том осол” эсэх “жижиг осол” эсэхийг ялгахад хэт их анхаарал хандуулдаг ч хэмжээнээс үл хамааран бүх осол мөрдөн шалгагдах ёстой. Заримдаа осолд дөхсөн тохиолдол нь бодит бэртэлтэй ослоос ч илүү өндөр эрсдэлтэй байдаг ч зөвхөн азын хувьд жижиг байдлаар өнгөрдөг — нөхцөл байдал засагдаагүй л бол дараагийн удаа их хэмжээний хохирол авчирна.
2-р бүлэг: Осол гарсан үед юу хийх вэ?
Осол мөрдөн шалгах ажилтай холбоотой хоёр гол асуулт байдаг: “юу хийх вэ?” ба “хэр удаан хийх вэ?” Эхний асуултын хариулт харьцангуй энгийн: яаралтай тусламж үзүүлж, холбогдох ажилчдыг цаашдын хохирлоос хамгаалж, юу болсныг тодорхойлохыг эрмэлзэх. Хоёр дахь асуулт илүү төвөгтэй — идеал нөхцөлд мөрдөн шалгагч юу болсныг, яагаад болсныг үндэслэлтэй итгэлтэй болтол шалгах ёстой бөгөөд хугацааны хатуу хязгаар байх ёсгүй.
Мөрдөн шалгах ажлын зорилго:
1. Буруутгахгүйгээр ослын дарааллыг тодорхойлох. Осол мөрдөн шалгах ажлын гол зорилго бол буруутан хайх биш, харин ослын дараалал болон шалтгаант хүчин зүйлсийг олох явдал.
2. Залруулах арга хэмжээг зөвлөмжлөх. Мөрдөн шалгах ажлын үр дүнд ирээдүйд осол дахин болохоос сэргийлж, ХАБЭА хөтөлбөрийг сайжруулах зорилготой залруулах арга хэмжээ гаргана.
3. ХАБЭА хөтөлбөрийг шинэчлэх. Ажилтны түвшнээс эхлээд удирдлагын системийн түвшин хүртэлх аюулыг илрүүлснээр ХАБЭА хөтөлбөрийг сайжруулах боломжтой болно.
Зохих ёсоор мэдээлэгдээгүй ослыг мөрдөн шалгах боломжгүй тул нас баралт, бэртэл, эд хөрөнгийн хохирол, осолд дөхсөн боломжит тохиолдол — эдгээр бүгдийг мэдээлэх ёстой. Хүмүүс шийтгэл, зэмлэлээс айвал мэдээлэх магадлал буурдаг тул хариуцлага тооцохоос айх айдсыг арилгах хэрэгтэй — аюулгүй ажиллагааны урамшууллын хөтөлбөр ч гэсэн осол/осолд дөхсөн тохиолдлыг мэдээлэхгүй байхад хүргэдэггүй байхаар зохион байгуулагдах ёстой.
Яагаад осол мөрдөн шалгах шаардлагатай вэ гэвэл: эмнэлгийн болон даатгалын зардлын хажуугаар даатгалгүй зардал (тоног төхөөрөмж, бүтээгдэхүүний хохирол, үйлдвэрлэлийн саатал, хуулийн зардал) нь эмнэлгийн зардлын 5-50 дахин их байж болдог. Мөрдөн шалгах ажил аль хэдийн бэртсэн хүн, эвдэрсэн тоног төхөөрөмжид юу ч хийж чадахгүй ч, ирээдүйд ижил төрлийн осол давтагдахаас сэргийлэх нь л түүний үнэ цэн юм.
3-р бүлэг: Ослын онолын товч түүх
Ослын харьцааны судалгаа. 297 компанийн 21 салбарт бүртгэгдсэн 1.75 сая гаруй ослыг судалж, нэг ноцтой буюу их бэртэлтэй осол тутамд 10 хөнгөн бэртэл, 30 эд хөрөнгийн хохиролтой осол, 600 харагдахуйц гэмтэл, хохиролгүй тохиолдол (осолд дөхсөн тохиолдол) ноогдож байгааг тогтоожээ. Энэ 1-10-30-600 харьцаа нь зөвхөн цөөн тооны ноцтой бэртэлд анхаарал хандуулахаас илүүтэй, илүү олон тохиолдол агуулсан доод давхаргууд дээр ажиллах нь нийт эрсдэлийг бууруулах илүү үр дүнтэй боломж болохыг харуулдаг.
Хайнрихийн домино онол. Х.В.Хайнрих 1931 онд ослыг унаж буй домино чулуутай зүйрлэсэн онол боловсруулсан: удам угсаа/нийгмийн орчин → хүний дутагдал → аюултай үйлдэл → аюултай нөхцөл байдал → бэртэл. Дунд байрлах доминог (жишээ нь аюултай үйлдэл) урьдчилан арилгавал дараагийн доминонууд унахгүй, тиймээс бэртэл гарахгүй гэсэн санаа.
Олон шалтгааны онол. Осол ихэвчлэн ганц үйлдэл, ганц нөхцөл байдлаас биш, олон шалтгааны үр дүнд үүсдэг гэж үздэг — энэ номын ихэнх аналитик техник яг энэ онолд тулгуурладаг. АНУ-ын Эрчим хүчний яамны MORT аргачлал ч мөн: “Ганцхан үндсэн шалтгаан ослыг үүсгэдэг тохиолдол маш ховор” гэж үздэг.
Хэддоны матриц. Ослыг гурван үе шатанд (бэртлийн өмнөх, бэртлийн үе, бэртлийн дараах) хувааж, үе шат бүрт хүний, тоног төхөөрөмжийн, орчны гэсэн гурван хүчин зүйлийг харьцуулан шинжлэх 3×3 матриц арга юм.
4-р бүлэг: Осол мөрдөн шалгах аналитик аргачлал
Осол мөрдөн шалгах ажил ерөнхийдөө гурван үе шаттай явагддаг:
1. Мөрдөн шалгах (баримт цуглуулах) үе шат — ослын тухай баримт олж мэдэх, гэрчтэй ярилцлага хийх.
2. Аналитик (шинжилгээний) үе шат — олж авсан мэдлэгийг шинжлэх, ослын дараалал, шалтгаант хүчин зүйлийг тодорхойлох.
3. Зөвлөмжийн үе шат — залруулах арга хэмжээг боловсруулах.
Эдгээр гурван үе шат тэнцүү ач холбогдолтой бөгөөд аль нэг нь дутуу гүйцэтгэгдвэл бүхэл процесс сулардаг. Харамсалтай нь олон “мөрдөн шалгалт” гэгддэг ажилд эхний мэдлэг олж авах шат дутуу орхигдож, улмаар зохих ёсны шинжилгээ хийгдэхгүй өнгөрдөг.
Үндсэн шалтгааны асуудал: “Үндсэн шалтгаан” гэдэг нэр томьёо ХАБЭА мэргэжилтнүүдийн дунд маш олон утгатай байдаг тул зарим компани урьдчилан жагсаасан боломжит “үндсэн шалтгаанууд”-ын жагсаалттай байж, осол бүрд тэдгээрийн аль нэгийг л сонгодог (“dial-a-cause” гэж хошигнон нэрлэдэг арга). Энэ нь шалтгааныг систематик, бүрэн дүүрэн байдлаар олох боломжийг үгүйсгэдэг сул талтай тул номын зөвлөмж бол: мөрдөн шалгагч нар бүх түвшний (ажилтан, хяналт, удирдлага) үйл явдлыг задлан шинжлэх ёстой.
Мөрдөн шалгах ажлын үндсэн логик бол: баримт → шинжилгээ → шалтгаант хүчин зүйл → залруулах арга хэмжээ гэсэн гинжин холбоос юм. Олон мөрдөн шалгагч шалтгаан хайхад хэт их цаг зарцуулж, харин шалтгааныг засахад хангалттай цаг зарцуулдаггүй гэдгийг ч номд онцолсон байна.
Ослоос урьдчилан сэргийлэх бусад практик зөвлөмжийг манай “Аюулгүй байдлаа шалгах өдөр” нийтлэлээс үзнэ үү. Энэ товхимолын дараагийн хэсэгт мөрдөн шалгах ажлыг зохион байгуулах, нотлох баримт цуглуулах практик арга зүйг авч үзнэ.
Эх сурвалж: Jeffrey S. Oakley, Ph.D., CSP, “Accident Investigation Techniques: Basic Theories, Analytical Methods, Applications,” 2nd Edition, American Society of Safety Engineers (ASSE). Товч, дасан зохицуулсан орчуулга – HSE Tumenbayar.T
